在GRGs医保付费推行的背景下，医院的病案信息化建设工作越来越受到重视。建立在住院病案首页基础上的DRGs，病案首页数据的完整性、准确性以及病案原始数据内涵质量的严谨性对DRGs的分组十分重要。

“工欲善其事必先利其器”，想要拥有高质量的病案数据，就需要拥有完善的病案信息系统，一个高效的病案信息系统应该通过统一的质控数据标准规范实现全数据的质控。通过层层审核、环环把关，发现病案首页填写问题并持续改进，从而提高病案数据质量，为DRGs数据分析提供准确无误的数据证据。本文从DRG应用角度入手，简要谈谈医院病案优化问题。

目前病案信息系统存在问题

1、缺乏数据质控功能

目前大部分医院病案信息系统均与医院HIS 系统实现数据互通，但是系统缺乏质控功能，大部分人工质控问题难以覆盖所有病历问题，并且人工无法发现部分数据源头提取存在错误问题。

2、病历书写及疾病编码缺乏审核提示项

临床医生书写病历缺乏及时的审核提示或编码参考筛选，造成病历质量不高，病案科发现编码问题病历退回给医生来回修改，归档效率低。

3、病案质控未参照DRGs分组要求

病案质控未参照DRGs分组要求规范，低病案质量造成医院DRGs分析入组组数、RW、CMI值不符合预期。

4、人工质控效果不理想

上传至医保局的病历因病案管理人员自身专业素质不高、时间紧、工作量大、责任重等，人工的编码校正和质控无法取得较好的质控效果。

医院要将DRGs数据与病案系统建设重要性提到日程上来，利用系统联合临床医师、病案编码员，共同改善病案质量，提高DRGs数据质量。

病案信息系统对DRGs的意义

DRGs指的是将疾病进行统一诊断分组，以此对定额的支付标准进行合理设定，实现医疗成本降低以及医疗资源的合理配置和高效应用，提升医院的医疗服务质量，为病友带来更大的实惠。

DRGs的分类基础是疾病诊断，还与手术操作、疾病并发症的严重程度、患者的年龄等因素有影响。不同的疾病分组，其支付结果存在一定的差异性，如果DRGs组别降低，医保所付的费用就会低于该病例全部的诊疗费用，医院将遭受一定的经济损失，如果对诊疗项目进行压缩，减少经济成本但却会生产医疗事故隐患。

因此须要对疾病进行正确的诊断和编码，才进入DRGs对应组别。病案首页是DRGs入组支付依据，它对于DRGs的高效实施意义重大，因此需要病案信息系统对病案首页填写质量进行有效的控制。

建设功能完善的病案信息系统

病案信息系统的设计开发应能满足病案科对住院病案的管理与医院内部的统计、质控需求又能支持医院向医保部门上报有关数据，尤其是DRGs对应的病案首页数据。

1、制定标准统一的数据库

按病案管理专家工作经验数据结合分类学、统计学、临床诊断、医院管理、医保等多方综合力量开发校验知识库，按照临床诊断编码的相关规定，严格执行国家最新版的《住院病案首页》制定首页模板，建立统一国家标准的ICD疾病编码库及其他字典库，按照医保DRGs接口信息和传输标准，进行高度智能化多维度的复合性校验后再传输，提高DRGs入组率，实现病案首页数据交换和资源共享。

2、研发信息系统事前提醒功能

通过信息化的技术手段，把病案信息系统与HIS系统、电子病历系统融合，研发可视化、人性化的病案信息管理质控功能，智能发现问题，对临床医生病案数据填写完整性及编码选择进行事前提醒，提供病案关键数据与首页信息一致性校验提示功能。

强制性进行共性的逻辑校验，如疾病诊断与年龄验证，婚姻状况与年龄验证，手术与性别验证，疾病诊断与性别关系验证，总费用与分项费用之和验证等，检验未通过弹出提示信息，医生可查看出现问题的明细和分析报告。对强制性逻辑性校验不合格和完整性校验不合格的电子病案不能提交至病案科，要求医生重新校对、完整填写数据，从源头保证数据质量。

3、减少手工录入错误，配合终末质控

依托信息技术，实现首页信息在相关部门间自动引用、传递、减少各环节重复人工录入，从而减少错误，提高效率，保证信息传递的正确性如住院处填写病人基本信息，门诊医生提填写入院诊断，医嘱中手术名称及部位等信息均由系统自动提取，住院医生系统实时调用，实现首页数据分享的及时性，信息质控确保数据收集的完整性，无法提取系统数据则尽量让医护人员通过下拉式选项选择填写，减少病案首页手工填写的工作量，从而减少错误。通过实时质控实现集数据中管理，个体式数据反馈功能。

质控员可对临床病历进行环节质控和终末质控，对发现的书写错误、病历内容记录不全或有缺项、内容前后矛盾、医护记录不一致等能及时在线反馈给管床医生。

4、 提供病案首页质控功能

在新住院病案首页数据模式下，扩展加入DRGs质控分析方法，通过校驗知识库，采用DRGs关键信息自动识别、校验数据的逻辑性、非空性，提供部位一致性检验、利用疾病特征关键词提供诊断一致性检验，严格执行录入逻辑审查和错误提示功能，检查有无遗漏重要并发症、合并症漏编等。加入DRGs疑似未入组分析、排除病例分析等，提升DRGs入组组数，以期合理获取高RW值、CMI值。

支持病案首页人工质控功能，病案科有权限对临床科室提交的病历数据进行人工质控，利用内部完善的字典库，支持全面的首页模块支持编码及诊断录入，提供全键盘录入操作，简化录入复杂性。对于系统提交的病案首页数据有疑义，经过认证后可以进行人工编码修改。

为适应DRGs付费模式，减少质控员和编码员的工作量，提高编码准确率，病案信息系统应加强医疗数据的大数据分析，校正每一条编码规则，提供最佳的编码方案，提高DRGs入组组数，合理获取高RW值、CMI值。